Le laser en chirurgie

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Le bistouri quantique

Si le fonctionnement du LASER est difficilement compréhensible pour le citoyen lambda, cela n’empêche pas son utilisation tous les jours par le plus grand nombre car il présente de nombreux avantages. Car ses champs d’applications sont innombrables.
Le laser sert par exemple dans la lecture des codes-barres ou des DVD.
Mais en outre, on l'utilise de plus en plus dans le secteur de la santé. Il est devenu un outil indispensable au personnel médical dans trois domaines bien distincts : la chirurgie oculaire, la chirurgie esthétique et enfin la chirurgie classique.
Avant de se pencher sur les utilisations en chirurgie, voici une anecdote amusante.
La théorie des lasers était dans l’air du temps au cours des années 50. En croisant quelques idées d’Einstein datant de 1917 et les théories quantiques en vogue, Charles Townes pose les bases : amplifier la lumière visible, comme il l’a fait avec les ondes électromagnétiques (le Maser)*. Et ainsi produire un rayon de lumière parfaitement rectiligne (la lumière ayant tendance à se disperser) et monochromatique (d'une seule couleur).
Beaucoup de laboratoires se lancent dans la course pour arriver à mettre en pratique ces théories pointues. C’est Théodore Maiman, physicien et « bricoleur de génie », qui, le premier, y parviendra à l’aide d’un cristal de rubis en 1960.
Logiquement, Maiman essaie de faire publier son expérience dans le Physical Review Letters.
La réponse du rédacteur en chef revient, laconique et brutale : la revue n’accepte plus de papiers sur les « Masers », le concept et l’appareil ne sont pas assez intéressants et innovants !
Quelques décennies plus tard, le laser est quasiment partout, le marché mondial représenterait 6 milliards de dollars !
Si ces utilisations sont innombrables, penchons-nous plus précisément sur celle qui nous intéresse : le laser en chirurgie.
Les premières utilisations du LASER ** interviennent dans le micro-usinage industriel grâce à son pouvoir de découpage précis et rapide.
Ce sont ces mêmes propriétés - précision et rapidité - qui en font un instrument chirurgical de premier ordre.
Mais là où le laser surpasse sans conteste le bistouri, c’est du point de vue des infections. En effet, l’utilisation du laser permet au chirurgien de ne pas être en contact direct avec les tissus. Ainsi on évite les infections et autres maladies nosocomiales.

Chirurgie oculaire : le couteau suisse de lumière

Le premier traitement médical utilisant un laser a lieu en 1961.
Les Dr Charles J. Campbell et Charles J. Koester parviennent à détruire une tumeur rétinienne. Ce premier geste médical sonnera le début d’une grande révolution dans le soin des problématiques de l’œil : la chirurgie ophtalmologique au laser.
Dans les années 1970, les ophtalmologistes vont commencer à utiliser les lasers assez couramment, pour traiter le glaucome en premier lieu.
L’outil est en effet très efficace : l’œil étant en grande partie « transparent », ce « bistouri de lumière » trouve là un terrain d’applications optimal.
Comme il existe de multiples lasers, les usages sont eux aussi variés : cicatrisation, brûlage, vaporisation, coagulation, etc. Et bien sûr découpage de précision.
L’ophtalmologie devient donc presque naturellement le domaine de santé dans lequel on utilise le plus les lasers. Car la plupart des problèmes de l’œil peuvent être résolus chirurgicalement.
La myopie (vision floue pour les objets éloignés) est corrigée par un remodelage des couches internes de la cornée. L’intervention se fait à l’aide d’un laser spécial découpant de fines lamelles dans la cornée afin d’intervenir directement sur la rétine. Cette technique récente s’appelle « LASIK » (Laser Assisted In-Situ Keratomileusis).
L’astigmatisme est une déformation de la cornée qui rend problématique la vision de loin et peut déboucher sur de graves maux de tête. Des creux et bosses en fond de cornée brouillent et déforment la vision. Dans la plupart des cas, le laser permet ce que l’on nomme la chirurgie réfractive, notamment à l’aide du laser ultra précis Femtoseconde.
L’astigmatisme est souvent associé à la myopie ou à l’hypermétropie : les deux problèmes peuvent être réglés en une seule opération.
Car l’hypermétropie peut aussi se soigner, entre autres à l’aide du fameux LASIK que l'on a cité plus haut. L’hypermétropie peut être définie comme l’inverse de la myopie : on voit bien de loin et flou de près. Ce défaut visuel est normal lors de la petite enfance car l’œil va « grandir ». S’il continue après 10-12 ans, il peut être problématique et entraîner céphalées et difficultés de concentration.
Grâce au laser, fini donc les lunettes et autres verres de contact !
Les actes chirurgicaux autour de la presbytie semblent plus délicats et moins efficaces sur le long terme. Pour l’instant du moins, car laser tout comme techniques d’intervention évoluent constamment.
D’autres lésions oculaires sont soignées par chirurgie laser, dont le glaucome et la cataracte, ainsi que bon nombre de pathologies rétiniennes (rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire, etc.)
Comme dans toute intervention chirurgicale, il peut arriver certaines complications. Mais le nombre d’incidents reste faible par rapport au nombre de personnes soignées. Nous connaissons presque tous une personne ayant été « opérée au laser » dans notre entourage.

Chirurgie esthétique : un instrument dur à la tache !

En 1962, un dermatologue, Leon Goldman, utilise un laser à base de rubis, comme celui inventé par Maiman deux ans plus tôt, pour le premier acte de chirurgie esthétique au laser : effacer un tatouage.
En 1964, le laser au dioxyde de carbone est inventé dans les locaux des laboratoires Bell. Fabrication facile et peu coûteuse, grande puissance et précision, ce laser inonde rapidement non seulement le domaine industriel mais aussi les salles d’opération.
Le bistouri nouveau est arrivé. Il sera dorénavant un outil précieux en chirurgie esthétique.
En effet, les lasers chirurgicaux permettent de nombreux actes grâce à leur trois pouvoirs : détruire, coaguler et chauffer. Dans le domaine esthétique, les cibles privilégiées seront l’eau de cellules, l’oxyhémoglobine des vaisseaux (couperose) et la mélanine (poils).
Suivant les tissus concernés, une ou plusieurs de ces techniques seront donc utilisées.
Outre les tatouages, ces instruments peuvent enlever ou réduire les marques disgracieuses sur la peau : rougeurs, taches et cicatrices.
Les rougeurs cutanées (couperoses, angiomes, etc.) seront traitées par éclatement des parois vasculaires ou par coagulation des globules rouges.
Le traitement des taches pigmentaires (de rousseur, de vieillesse, d’exposition au soleil prolongé ou de naissance) est sensiblement le même que pour les tatouages. Ici la cible c’est la mélanine qui sera détruite en quelques séances.
La reprise de cicatrices est elle aussi courante, elle atténue les stigmates des opérations lourdes ainsi que les douleurs et les gênes. De même, elle peut se révéler utile lors du traitement d’une acné sévère.

Un outil au poil !

On l’a vu plus haut, les lasers peuvent détruire la mélanine et donc le poil.
Le laser dépilatoire peut réduire en 5 ou 6 séances 80 % du nombre de poils avec une repousse quasi stoppée définitivement.
Ces chiffres sont impressionnants mais ils varient fortement suivant les zones traitées et surtout la couleur des poils et de la peau.
L’épilation au laser constitue, schématiquement, à brûler la mélanine. Le médecin (car cela reste un geste médical précis) devra régler la longueur d’onde du laser suivant la couleur de la peau et des poils. L’efficacité est optimale pour des poils noirs sur une peau blanche. En cas de peau noire ou de poils décolorés, le laser dépilatoire sera nettement moins efficace, donc plus long et nécessitant un laser spécial (modèle YAG). Sinon, le patient se retrouvera avec une dépigmentation de la peau non désirée.

Rides, ridules et cellulite

Comme le laser peut « détruire », autant qu’il serve à détruire les ravages du temps.
Certaines techniques sont aujourd’hui bien maîtrisées, notamment le « resurfacing » ou relissage.
Le principe est simple : destruction de la couche supérieure de la peau afin qu’elle se régénère de manière plus lisse et tendue. Là aussi plusieurs lasers sont utilisés.
Le « laser abrasion », utilisé aussi pour les cicatrices, atténue les vieillissements cutanés. Agissant comme le peeling, il brûle la couche supérieure de la peau. C’est une intervention unique et assez lourde : anesthésie souvent générale et prévoir 10 à 15 jours de traitement post-opératoire à base de corps gras et de pansements.
Autre technique plus « douce » : le laser fractionné. Sur plusieurs séances et sous anesthésie locale, le praticien va créer des trous microscopiques. En se cicatrisant, la peau se tend et les ridules disparaissent.
Enfin, une utilisation encore timide mais prometteuse : le traitement de la cellulite.
Là aussi il est question d’aller détruire certaines parties de la zone graisseuse sous-cutanée.
Deux techniques co-existent là encore.
L’outil peut être introduit sous la peau pour attaquer en direct les adipocytes (cellules stockant la graisse). L’opération est intéressante car elle atténue le relâchement de la peau observé lors de la liposuccion.
Le laser peut aussi détruire, de l’extérieur, l’aspect « peau d’orange » en tonifiant la peau par un remodelage des couches cutanées profondes.
Cette dernière technique est aussi employée lors d’interventions sur les rides profondes.
Enfin et toujours dans le domaine de la chirurgie laser esthétique, cet instrument est souvent utilisé dans le traitement des paupières (blépharoplastie) et autres poches sous les yeux.
Le laser est intéressant dans ces cas-là car il permet une opération non-invasive : le praticien va intervenir de l’extérieur pour créer des « micro-puits » comme pour le « relissage » de la peau.
Le chirurgien pourra aussi traiter les poches de graisse autour des yeux.

Milieu médical, un instrument précieux

Évidemment, ce « bistouri quantique » a une place privilégiée au sein des cliniques et hôpitaux, même si parfois il peut y avoir des risques. Mais aussi chez certains spécialistes. En voici quelques exemples. Le traitement des varices au laser endoveineux est devenue en quelques années la technique de base. Elle est surtout non-invasive, sans anesthésie générale, peu douloureuse et avec peu de récidive. Le concept consiste à détruire les protéines des parois des varices qui se résorbent alors sans problèmes et sans cicatrices. En milieu orthodontiste, les lasers sont efficaces dans le traitement de la parodontie qui entraîne un déchaussement de dents. Ce terme englobe en fait plusieurs affections touchant la gencive ou le parodonte (ensemble des tissus soutenant les dents). Le but est de nettoyer, détartrer et éliminer les tissus infectés. Tout cela, encore une fois, permet de se passer d’un acte chirurgical lourd, douloureux et intrusif : décollage de la gencive au scalpel, et nettoyage par curetage. En cancérologie, la chirurgie au laser permet l’ablation de tumeurs, de la peau, de la gorge, etc. Un exemple parmi d’autres : l’adénome de la prostate, tumeur bénigne mais source de troubles urinaires importants. Sa destruction se fait à l’aide d’un laser de haute énergie permettant la photo-vaporisation et une coagulation rapide atténuant les saignements. En neurologie, les opérations sont souvent lourdes : il faut ouvrir la boîte crânienne pour toutes les interventions dans la cavité cérébrale. Grâce au laser, une légère trépanation de l’ordre de 3 mm de diamètre permet de passer une fibre optique pour traiter au plus près les tumeurs. La chirurgie au laser facilite donc un vaste panel d’opérations, qu’elles soient de confort ou vitales. Et comme cet outil ne cesse de trouver de nouvelles applications, nul doute que l’avenir nous réserve bien des surprises. Imaginiez-vous il y a encore quelques années que des robots chirurgiens guidés par laser procéderaient à des opérations délicates à distance ?