Risques de la chirurgie laser

Le bistouri quantique

La chirurgie laser permet des actes précis et augmente la sécurité des patients lors d’opérations de plus en plus maîtrisées au sein des cliniques privées et des hôpitaux.
Mais, comme dans toute intervention, le risque zéro n’existe pas et le patient doit prendre en compte tous les facteurs avant de passer à l’acte.
Voici une revue de détail, suivant les gestes opératoires, des risques, complications, effets secondaires et contre-indications. Nous nous pencherons surtout sur les interventions les plus nombreuses : celles qui visent à retrouver une vue normale.

Chirurgie oculaire : encore dans le flou

L’arrivée des appareils lasers femtosecondes dans les cliniques et hôpitaux a changé la donne pour la chirurgie oculaire. Les lasers émettent un faisceau lumineux d’une seule couleur, d’une seule fréquence, leur rayon peut être extrêmement fin, permettant un travail incroyablement précis.
Suivant l’acte à accomplir, qu’il soit chirurgical ou autre, on va pouvoir moduler l’onde, la couleur, mais aussi la fréquence. C’est pourquoi il existe plusieurs classes de lasers, y compris en chirurgie.
La classe des lasers femtosecondes est très prisée pour les interventions concernant l’œil. Ils produisent des impulsions hyper-rapides, de l’ordre de 10-15 secondes !
On s’en sert dans la technique de référence d’aujourd’hui : le Lasik qui permet une découpe du volet superficiel de la cornée beaucoup plus fine. Ce travail de découpe permet d’avoir accès à la cornée et de littéralement la sculpter, dans un second temps, par laser Excimer.


Ainsi, les techniques Lasik sont optimales pour la chirurgie réfractive, qui vise à soigner tous les troubles de la vision dus à un fonctionnement défectueux de l’œil (ou amétropie).
On parle ici des troubles de la vision les plus courants : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.


Dans la chirurgie réfractive, les risques semblent très rares, les chirurgiens et les vendeurs de lasers parlent de moins de 1 % de soucis après une opération et surtout insistent : aucune intervention sur l’œil ne risque de rendre le patient aveugle.


Mais ce pourcentage extrêmement bas est très nuancé, voire dénoncé comme complètement faux par plusieurs associations de victimes. (1)


D’après des enquêtes aux États-Unis menées auprès de nombreux témoins, le pourcentage des effets secondaires permanents de la chirurgie réfractive au Lasik serait de 20 %. Une étude, un peu datée puisque de 2007, de l’organisme officiel américain la FDA (Food and Drug Administration) trouve le même chiffre de 20 % de patients souffrant de sécheresse oculaire et de problèmes de vue nocturne plus de 6 mois après l’opération chirurgicale au laser femtoseconde.


En 2014, suite aux problèmes récurents pour les patients, la FDA refait une enquête (2) et les chiffres tombent :
- 46 % des patients qui n’avaient pas de symptômes avant l’intervention Lasik ont des soucis de vision (halos, images fantômes, etc) plus de trois mois après l’opération, souvent incompatibles avec une reprise du travail,
- 28 % accusent une sécheresse oculaire plus de trois mois après.
Mais ces études mettent surtout en exergue que plus de 95 % des participants sont satisfaits de leur vision après une chirurgie Lasik et le peu d’effets secondaires sur le long terme.


Les associations de patients montent au créneau en dénonçant les pressions des chirurgiens et cliniques privées spécialisées sur l’administration américaine.
Ils mettent aussi en avant le manque d’informations données au patient sur les éventuels problèmes d’une opération au laser, lors des consultations pré-opératoires.


Le docteur Morris Waxler, ancien directeur scientifique de la FDA en charge des essais sur la chirurgie réfractive validant la technique Lasik, a démissionné. Depuis, il milite contre ce qu’il appelle « le scandale Lasik », arguant des nombreuses complications sur le long terme grâce à de nombreux témoignages. Pour lui, 50 % des patients opérés en Lasik ont des effets secondaires et un tiers doit toujours porter des lunettes ou des lentilles de contact. (3)
Il n’est pas le seul professionnel du secteur à remettre en cause cette technique de chirurgie laser.
Cependant, les spécialistes américains du Lasik s’appuient sur plus de 700 études cliniques positives prouvant que les effets secondaires sont de court terme...


Il faut donc, avant d’envisager ce genre d’opération de l’œil, bien mesurer les risques et les avantages en prenant surtout en compte les contre-indications et se renseigner sur les traitements alternatifs.


Contre-indications :
Attention à l’âge : il ne faut pas se faire opérer trop jeune, car la vision et le souci (myopie, presbytie, astigmatisme, etc) ne sont pas stabilisés. Tout travail chirurgical sur un patient âgé de plus de 60 ans est déconseillé, on s’orientera plutôt vers le port de lunettes ou de lentilles.
État de la cornée : la cornée de l’œil doit être parfaite : si elle est trop mince, présente des irrégularités, ou a déjà des lésions, les risques de complications seront élevés.
État de l’œil : l’œil doit être sain, pas de sécheresse oculaire même légère et aucun antécédent du style : herpès oculaire, uvéites (inflammations), décollement de rétine, etc.
Pas d’amblyopie non plus (c’est une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux).
Glaucome : maladie dégénérative, le glaucome survient après 45 ans, la pression oculaire augmente et touche le nerf optique et le champ visuel. En cas de glaucome, on ne doit pas pratiquer de chirurgie réfractive. Il existe cependant des interventions lasers utilisées pour soigner les glaucomes.
Maladie elle-même : si la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la presbytie sont trop prononcés, le professionnel peut ne pas recommander l’opération au laser Lasik mais plutôt orienter le patient vers la pose d’implants.
Autres maladies : il faut bien sûr lister au chirurgien les traitements en cours. Il est déconseillé d’opérer les diabétiques, les patients qui ont des problèmes neurologiques ou des maladies inflammatoires auto-immunes (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, etc.), idem pour les patients atteints de cancer ou du SIDA.


Comme pour toute intervention chirurgicale et par souci de précaution, les femmes qui attendent un enfant ou qui allaitent ne doivent pas subir d’opérations aux yeux : les variations hormonales pouvant entraîner des complications.


Risques - effets secondaires- complications
Résultat insuffisant : un des problèmes à ne pas minimiser est que l’opération chirurgicale ne réussisse pas à 100 %, quelques patients doivent porter des lunettes après l’opération. Dans ce cas, le chirurgien peut envisager une autre intervention.
Syndrome de l’œil sec ou sécheresse oculaire : c’est apparemment un effet secondaire assez répandu qui engendre douleurs, sensations de brûlures, rougeurs et problèmes d’acuité visuelle. Le syndrome de l’œil sec est susceptible de disparaître à plus ou moins longue échéance.
Cicatrisation anormale, inflammations, infections : dans ces cas-là, un traitement à base de collyre antibiotique doit être mis en place au plus vite.
Invasion épithéliale : les cellules de la cornée glissent sous le volet cornéen formé par la technique laser femtoseconde. Une nouvelle opération sera obligatoire pour supprimer ces cellules.
Troubles de la vision : ils peuvent être nombreux : perception de halos, gêne, grattements, picotements, larmes disparaissent avec le temps, compter un à 3 mois.
La vision dédoublée ou diplopie peut être corrigée par le port de lunettes ou de lentilles de contact ou une autre chirurgie.
Ectasie secondaire : complication très rare et tardive car elle peut apparaître plusieurs années après l’opération, c’est une déformation de la cornée qui ne supporte plus la pression intra-oculaire. La vision se dégrade assez rapidement et une greffe de la cornée peut être envisagée.

Cataracte : un acte chirurgical bénin

Une opération très courante dans la chirugie ophtalmique au laser est celle de la cataracte.
Cette opacité du cristallin qui survient avec l’âge diminue l’acuité visuelle, la perception des couleurs, etc. La cataracte peut mener à la cécité.


L’opération au laser femtoseconde semble bien rodée : elle combine une aspiration du cristallin et la pose d’un implant qui va le remplacer. Elle dure quelques minutes, se fait en ambulatoire sans anesthésie générale.


Contre indications :
- contre-indications banales pour tout acte de chirurgie sur les personnes âgées inhérentes surtout à la forme physique et aux traitements médicamenteux.
- le patient ne doit pas avoir de glaucome, ou de dégénérescence maculaire. En règle générale, si une maladie ophtalmique est déjà présente, pas d’opération.
- si la correction par lunettes suffit, nul besoin d’intervention.
- dans de rares cas, l’opération ne pourra pas avoir lieu : lorsque le cristallin est résistant. On passera à une fragmentation du cristallin par ultrasons.


Effets secondaires – risques -complications :
Les problèmes post-opératoires sont extrêmement rares, en voici quelques-uns.
- Un risque de « cataracte secondaire » existe : il s’agit de l’opacification de l’enveloppe du cristallin suite à l’opération. C’est la complication la plus fréquente, une légère intervention au laser YAG répare le souci lorsqu’il est pris à temps.
- Déplacement de l’implant : suite à un choc, l’implant peut bouger, il sera remplacé.
- Œdème maculaire cystoïde : le centre de la rétine, dans ce cas, réagit à l’intervention même si celle-ci s’est bien passée. La régression de l’œdème s’accompagne d’un traitement à base de collyres et comprimés, elle peut prendre plusieurs mois.
- Sécheresse oculaire : le risque existe aussi, on peut l’atténuer avec des collyres lubrifiants spéciaux.
- Infection oculaire : l’œil devient rouge et douloureux. Il faut aller voir son médecin dès l’apparition de gênes ou rougeurs pour commencer un traitement le plus tôt possible.

Un outil au poil !

On l’a vu plus haut, les lasers peuvent détruire la mélanine et donc le poil.
Le laser dépilatoire peut réduire en 5 ou 6 séances 80 % du nombre de poils avec une repousse quasi stoppée définitivement.
Ces chiffres sont impressionnants mais ils varient fortement suivant les zones traitées et surtout la couleur des poils et de la peau.
L’épilation au laser constitue, schématiquement, à brûler la mélanine. Le médecin (car cela reste un geste médical précis) devra régler la longueur d’onde du laser suivant la couleur de la peau et des poils. L’efficacité est optimale pour des poils noirs sur une peau blanche. En cas de peau noire ou de poils décolorés, le laser dépilatoire sera nettement moins efficace, donc plus long et nécessitant un laser spécial (modèle YAG). Sinon, le patient se retrouvera avec une dépigmentation de la peau non désirée.

Chirurgie esthétique : haro sur les rides

En chirurgie esthétique, on utilise des lasers CO2 ou des lasers fractionnés, pour effacer rides et ridules, ainsi que les taches disgracieuses.
La technique est tout simplement une abrasion thermique de la peau, entraînant une cicatrisation et donc l’apparition d’une nouvelle peau plus tendue.
En clair, que l’on nomme l’opération abrasion thermique ou évaporation des couches supérieures, on parle en fait de brûler la couche supérieure de la peau. Différents lasers produisant différentes longueurs d’onde sont utilisés suivant l’effet recherché.


Contre indications
- Grossesse et allaitement posent problème comme on l’a expliqué plus haut pour la chirurgie réfractive.
- Prise de médicaments : en plus des traitements antidépresseurs, antibiotiques et cardiaques, il faut évidemment proscrire tout traitement photosensibilisant.
- Peau foncée : l’abrasion sur des peaux foncées est délicate, les risques de dépigmentation et brûlures sont accrus.
- Suivi post-opératoire : la prise de médicaments après l’opération est incontournable et la liste est longue : antalgiques, anti-inflammatoires, antibiotiques, anti-herpétiques, etc. Il faut alors se soucier d’un possible risque d’allergie.


Effets secondaires
- suites opératoires : même si l’opération s’est déroulée sans accrocs, il faut que la peau cicatrise, on voit donc apparaître des gonflements de la peau, des rougeurs, voire des suintements ou des saignements.
- vie sociale : les sorties sont interdites au moins pendant 15 jours, le temps que les croûtes de cicatrisation se forment sous les pansements pour éviter toute complication inflammatoire. Il faut aussi éviter pendant au moins 6 mois toute exposition au soleil, la peau est « jeune » et donc très fragile, il faut attendre sa cicatrisation complète.
- dépigmentation définitive : un risque majeur de la chirurgie esthétique au laser est la dépigmentation de la peau, qui devient blanche sur certaines parties et le reste tout au long de la vie.
- prise de médicaments : en plus des traitements prescrits après l’opération, si le patient prend des antidépresseurs, des antibiotiques, ou des médicaments pour atténuer un problème cardiaque, on peut voir l’apparition d’urticaire et d’eczéma.


Pour les autres problèmes disgracieux de la peau (cicatrices, couperose, angiomes, érythroses, rubis, etc.) si les techniques et les lasers varient, les contre-indications et risques sont sensiblement les mêmes.

Laser et tatouages : douleurs et troubles de cicatrisation

Les personnes voulant enlever un tatouage par technologie laser sont de plus en plus nombreuses. Suivant l’âge et la place du tatouage, le principal inconvénient de cette intervention réside dans la douleur pendant et après l’acte. Il faut souvent plusieurs séances pour un effacement correct.
Or il peut apparaître, comme dans toute chirurgie au laser, quelques complications.
On peut reprendre l’ensemble des contre-indications ci-dessus, notamment les maladies de peau pré-existantes et la prise de médicaments.
Quant aux risques, ils sont directement liés à la cicatrisation :
- apparition de cicatrices chéloïdes : gonflement disgracieux.
- dépigmentation et tatouages fantômes : la brûlure intense des couches supérieures de la peau peut donner naissance à une dépigmentation définitive. Dans le cas d’un tatouage, celle-ci peut être circonscrite à l’ancienne forme du dessin, on se retrouve alors avec un « tatouage fantôme ».

On peut aussi ajouter à cela l’aspect aléatoire de cette chirurgie esthétique : les pigments des encres réagissent quelques fois assez mal au laser, certains restent présents même après l’opération, d’autres ont du mal à être métabolisés.
Il est parfois préférable de conjuguer un effacement léger du tatouage et de faire recouvrir ce qu’il reste par un nouveau tatouage.

Cellulite et lipolaser : risques d’infection

La lipolyse laser consiste à chauffer les cellules graisseuses jusqu’à la destruction de leur enveloppe fibreuse et leur destruction. Cette technique a aussi l’avantage de retendre la peau en stimulant la fabrication de collagène.
L’opération peut se pratiquer en introduisant une canule sous la peau, on parle d’endolipolyse laser, ou juste en passant le laser sur la peau, c’est l’exolipolyse laser.
Contre indications :
- grossesse et allaitement.
- peau foncée : comme pour toute intervention laser, il peut y avoir une dépigmentation des peaux foncées.
- maladies et traitements médicamenteux : ne peuvent être opérées les personnes souffrant d’épilepsie, d’insuffisance hépatique, de troubles de la circulation sanguine ou de la coagulation, de problèmes de peau (eczéma, lésions cutanées, etc), d’immunodépression, etc.
Il faut aussi présenter au chirurgien la liste complète des médicaments et des maladies traitées.
Risques des lipolyses laser
Ce genre d’opérations entraîne forcément douleurs, gênes, hématomes et saignements, rien qui ne devrait disparaître assez rapidement.
- risques d’infection : les cellules graisseuses détruites sont normalement « digérées » par le corps, mais certaines insuffisances ralentissent voire annihilent cette élimination. Il faut donc compléter cette chirurgie par une aspiration de ces fameuses cellules graisseuses.

Épilation : pas si « au poil » que ça

Le laser émet une lumière composée d’une seule longueur d’onde . Dans le cadre de l’épilation, on cible la mélanine, celle-ci absorbe cette lumière qui se transforme en énergie. Le bulbe pilaire est alors détruit.
L’épilation est durable mais pas définitive, car on peut avoir une activation des bulbes pilaires auparavant au repos. Il faudra plusieurs séances pour une efficacité maximale.


Contre-indications :
- l’âge : idéalement, l’épilation au laser doit intervenir après 25 ans chez la femme et 35 chez l’homme.
- couleurs de la peau et des poils : l’idéal pour une épilation laser réussie est d’intervenir sur une peau blanche avec des poils noirs. Malgré les récents appareils lasers Nd-YAG, l’intervention sur une peau bronzée ou foncée naturellement engendre plus de risques de brûlures et de dépigmentation définitive.
De la même manière, les poils blancs, roux, blonds ou gris ne pourront être traités efficacement.
On retrouvera les mêmes contre-indications que pour les autres interventions cutanées au laser :
- traitements médicaux photosensibilisants : cortisone, antibiotiques.
- grossesse, allaitement : contre-indications de base, même si il n’existe aucun indice en ce sens.
- problèmes de peau : maladies cutanées, infections, lésions, herpès...
La présence de tatouages est déconseillée.


Effets secondaires :
Ils sont très rares, mais il est bon de les rappeler :
- brûlures suivies de dépigmentation.
- réactions inflammatoires fortes entraînant une hyper-pigmentation.
- augmentation de la pilosité : extrêmement rare et touchant surtout les personnes d’origine méditerranéenne, des anomalies hormonales engendrent une forte pilosité dans le cou et les régions autour des oreilles.

Laser endoveineux : les varices

Cet acte chirurgical consiste à brûler la varice de l’intérieur. On introduit dans le corps une fibre qui va élever la température du sang et de la paroi veineuse : cette-dernière est détruite.
Contrairement au stripping, l’opération est indolore et ne laisse pas de cicatrices.


Contre indications :
- patients très âgés.
- obésité.
- ulcères infectés. Une opération sera envisageable après traitement.


Effets secondaires - risques :
- allergies au traitement post-opératoire, surtout à la lidocaïne
- phlébites : comme toutes les opérations immobilisant ou touchant les membres inférieurs, l’apparition de phlébites peut survenir, elles sont très douloureuses et doivent être traitées rapidement.
- atteinte des nerfs sensitifs : très rares entraînant une insensibilité autour de la cheville, elles sont réversibles.
- douleurs : elles sont traitées avec des anti-inflammatoires et antalgiques.
- ecchymoses : elles sont résorbées au bout de 20 jours.
- hyper pigmentation : apparition de taches brunes lorsque les veines étaient trop grosses.

Chirurgie laser et cancers

Ablations de la prostate
On constate un risque accru d’éjaculation rétrograde (le sperme est évacué par la vessie d’où un réel souci si volonté de procréer) mais moins de soucis érectiles et d’incontinence urinaire que la chirurgie classique. Cependant, la destruction des cellules ne permet pas un prélèvement des tissus de l’adénome pour réaliser des analyses et recherche de cellules cancéreuses.
Cette opération ne se fait pas après 75 ans et si le patient a des antécédents graves : problèmes de coagulation sanguine, soucis cardiologique ou respiratoire, excès pondéral, etc. Ou s’il soufre d’infection urinaire.


Ablations des tumeurs et états précancéreux
Tout acte chirurgical présente des risques. Le laser a fait ses preuves sur beaucoup de cancers : œsophage, larynx, poumons, etc.
Dans les cas d’ablation de tumeurs cancéreuses, les éventuels risques et effets secondaires dépendent de la région du corps concernée. On note des saignements, des douleurs et des cas d’infection. Toutefois, ils sont moindres qu’avec les techniques classiques.


Note : cet article a été écrit dans une optique d’information générale, seul un médecin est à même de vous informer sur les contre-indications et risques éventuels de telles opérations.